Ювенильный идиопатический артрит у детей

Ювенильный идиопатический артрит у детей

Идиопатический ювенильный артрит — описание форм и методы лечения

Диагноз «ювенильный идиопатический артрит» производное от слов «ювенильный» – детский, юношеский и «идиопатический» — неизвестный. Заболевание рассматривается специалистами, как совокупность поражений детских суставов. Современные ученые не установили причину возникновения данной патологии, выделяют самые распространенные факторы, влияющие на ее развитие. Диагноз ЮИА ставится ортопедом при поражении суставов, не проходящем или рецидивирующим на протяжении 6 недель. Как вовремя распознать недуг, какие современные методы лечения существуют, расскажет статья.

Описание недуга

Современная медицина выделяет шесть форм ювенильного идиопатического артрита у детей. Классификация происходит из характера болезни, ее протекании. Для каждой формы естественно болезненное течение, скованность суставов по утрам. Современная диагностика позволяет определить, какой формой поражен ребенок, что необходимо для определения тактики лечения:

  • Первая форма – системный ювенильный идиопатический артрит, поражению подвержена одна или несколько групп суставов. У маленького пациента наблюдается сильная отечность в области поражения, острая боль. Для данной формы характерно чувство ломоты, слабости, лихорадки из-за повышенной температуры тела. Возникает в большинстве случаев у детей в возрасте от 3 до 5 лет;

На начальной стадии у ребенка возникает анемия, замедляется рост. При тяжелом протекании наблюдается сбой в работе легких и печени. Системный ЮИА опасен осложнениями, среди которых пневмония, увеличение селезенки, печени, перикардит.

  • Вторая – ревматоидная. Диагноз ставят, если болезнь охватывает более 5 суставов, проявление длится дольше полугода. По статистике от заболевания страдают больше девочки подросткового возраста, что составляет 70% от всех пациентов. При болезни развивается анемия, дети жалуются на быструю утлость, мышечную слабость;
  • Третья – псориатическая, сопровождается появлением псориаза. Иногда возникает на фоне патологии ирит. У детей наблюдается сильная деформация мелких суставов, отечност;
  • Четвертая – олигоартикулярный ЮИА. Воспаляется не больше 4 суставов. Характеризуется воспалением радужной оболочки глаз, болевым синдромом, отечностью, скованностью движений по утрам. Олигоартикулярная форма опасна полной потерей зрения при несвоевременном лечении;
  • Пятая – энтезопатический, от слова «энтезит» — воспаление. Артрит, ассоциированный с энтезитом, затрагивает стыки сухожилий с костью. Патологии подвержены в большинстве случаев мальчики до 8 лет. Локализуется недуг в зоне лодыжек, крестцово-подвздошных суставов, нижней части спины, коленях;
  • Шестая обладает неизвестной этиологией, поэтому имеет название «недифференцированной». Диагноз ставят, когда симптомы не соответствуют ни одной из 5 перечисленных разновидностей. Такой идиопатический артрит у детей тяжело диагностируется, сложнее определится со схемой лечения.

По международной классификации болезней (МКБ 10) ювенильный идиопатический артрит относится к классу М08, болезням, характеризующимся воспалительным процессом в суставах. Ревматологи говорят о наиболее распространенных факторах, влияющих на развитие патологии:

  • Переохлаждение организма;
  • Вирус Эпштейн-Барра;
  • Вакцинация детей от краснухи, кори, гепатита, паротита;
  • Длительная изоляция или УФО;
  • Переход обычного артрита в ЮИА.

Ювенильный артрит у детей протекает в острой и хронической форме. Первостепенно патология проявляется в острой фазе, при несвоевременности лечения переходит в хроническую форму, которая проявляется регулярностью обострений.

Признаки болезни

Симптомы ювенильного идиопатического артрита зависят от формы протекания. Врачи выделяют группу признаков, характерных практически для каждого отдельного случая ЮИА. К общим симптомам относятся:

  • Лихорадка, повышение температуры тела;
  • Появление сыпи;
  • Отечность, болезненность и скованность в суставах;
  • Увеличение лимфатических узлов (чаще на шее);
  • Гиперемия в области пораженного сустава.

Определить симптоматику тяжелее у малышей, они не могут объяснить взрослому причину беспокойства. У маленьких детей следует обращать внимание на походку, детский идиопатический артрит выдает хромота, неуклюжесть, скованность в колене после сна.

Диагностика

Исследование, направленное на обнаружение ювенильного идиопатического артрита, подразумевает стандартную диагностику, которую проходит взрослый. В комплекс методик входит сбор анамнеза, осмотр пациента, лабораторные исследования, инструментальные.

Выявить воспалительный процесс позволяет анализ крови. Об этом говорит повышенный уровень лейкоцитов, СОЭ. Отдельное внимание врачи уделяют анемии, ее наличие подтверждает диагноз, симптом является одним из ведущих в ЮИА.

Детей отправляют на инструментальные исследования, которые включают:

Диагностировать идиопатический ювенильный артрит невозможно точно без лабораторного исследования крови и рентгенографии. Методы позволяют определить вид патологии, выявить остеопороз, эрозии, анкилоз, сужение щелей между суставами, деформацию.

Диагноз выставляется после тщательного обследования, исключения других патологий, которые могли бы вызывать подобную симптоматику, как у детского идиопатического артрита.

Терапия

Стандартная схема лечения ювенильного идиопатического артрита у детей включает медикаментозную терапию, соблюдения диеты, физиотерапию, ЛФК. Препараты необходимы для снятия воспаления, устранения причины патологии. Лекарственная терапия включает прием кортикостероидов. Они позволяют устранить отечность, снизить болезненную симптоматику.

Чтобы воспаление не смогло развиваться дальше, необходимо применять нестероидные противовоспалительные препараты. Лекарства данной группы в лечении ювенильного идиопатического артрита применяются недолго, в связи с рядом побочных эффектов.

Длительно разрешено принимать противоревматические медикаменты у детей. На ранней стадии развития или при тяжелом протекании недуга они принимаются совместно с кортикостероидами.

Физиотерпаия и ЛФК помогают укрепить мышцы, не повреждая суставы, устранять их скованность и неподвижность. Диета входит в обязательный список лечения, так как неправильный режим питания, нездоровая пища способна спровоцировать обострение недуга. Развиваться воспаление у детей может в результате употребления жирной, острой, пряной, копченой еды. Рекомендуется маленьким больным включать в рацион питания фрукты и овощи в любом виде, белки, клетчатку.

Читать еще:  Плоскостопие 2 степени у ребенка 10 лет

Возможные осложнения зависят от тяжести недуга, вида и стадии протекания. В 60% случаев у детей возникает деформация суставов различной степени, скелета из-за неравномерного роста костей на различных участках тела. Опасным является развитие вторичного амилоидоза, когда возникает нарушение обмена белка, что становится причиной отложения в пораженном суставе аномального белка амилоида. Он приводит к тому, что со временем здоровая ткань начинает вытесняться, орган перестает выполнять возложенную на него функцию. Нередко деструкции поддаются почки.

Ювенильный идиопатический артрит у детей имеет благоприятный прогноз в лечении при своевременности терапии. После достижения стадии ремиссии важно проводить профилактику заболевания. Родителям необходимо следить за питанием малыша, выполнением лечебных физических упражнений, проводить витаминную терапию.

Ювенильный идиопатический артрит в вопросах и ответах-2: лечение

Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) — самое частое хроническое ревматическое заболевание у детей. И одно из самых непростых в диагностике и лечении. Увы, нет ни одного стопроцентного теста, анализа или метода исследования, который бы мог сразу показать, что у ребенка ЮИА. Нет и внятной информации по этой теме для родителей. Поэтому «Литтлван» запустил специальный информационный проект о ювенильном идиопатическом артрите. Экспертом проекта стал Михаил Костик, главный внештатный детский ревматолог Санкт-Петербурга и СЗФО. Первая часть серии была посвящена диагностике ЮИА. Теперь поговорим о лечении.

Михаил Костик , главный внештатный детский ревматолог комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга и по СЗФО.

Профессор кафедры госпитальной педиатрии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета.

Доктор медицинских наук.

Как лечат ЮИА?

Терапия идет по схеме step by step (шаг за шагом): начинаем с простых препаратов и при необходимости доходим до сложных. Задача — выбрать минимально-достаточную терапию для каждого ребенка. Но существуют и стандартные протоколы исходя из форм ЮИА:

1. Олигоартрит. У меня есть небольшая группа детей с олигоартритом, который исходно имеет низкую степень активности: чуть припухшие 1–2 сустава, которые ребенка не беспокоят, не болят, у них нормальный объем движений — такие дети не получают никакой терапии, я их наблюдаю, контролируя состояние ЮИА с условием назначения терапии, если мне что–то в течении заболевания не понравится. Но как правило, олигоартрит начинаем лечить с НПВС +/— внутрисуставные инъекции кортикостероидов; при неэффективности и/или наличии увеита — метотрексат; если и он не справляется — ГИБП (генно-инженерные биопрепараты). В тяжелых случаях — комбинация препаратов (например, метотрексат/ГИБП+НПВС/внутрисуставные уколы). Тактику лечения обсуждаем с родителями. На днях пришла мама с дочкой — классический олигоартрит. Я предложил два варианта: 1. НПВС+внутрисуставный укол гормонов и наблюдение или 2. метотрексат. Обычно выбирают первый вариант, но на этот раз мама сказала: «Я хочу более надежную терапию» и предпочла метотрексат, который, как считается, предотвращает увеит. Выбор ГИБП также определяется наличием или отсутствием у пациента увеита, даже в прошлом.

2. Полиартрит: стартово назначается метотрексат, при его неэффективности или непереносимости — ГИБП. У многих пациентов комбинация метотрексата и ГИБП.

3. Системный ЮИА: как правило, гормоны, но должны быть коротким (!) курсом (суммарно не больше 2–3 месяцев от назначения до полного ухода от гормонов) и переход на биологическую терапию (ГИБП). Метотрексат используется в комбинации у пациентов с выраженным суставным синдромом. Как экспериментальный метод для системных больных на Западе обсуждают трансплантацию костного мозга, однако пока это требует серьезного изучения.

4. Псориатический артрит. Если задействовано 1-4 сустава, стартово лечим как олигоартрит, если больше — как полиартрит. Из ГИБП используем ингибиторы фактора некроза опухолей α (альфа): этанерцепт, адалимумаб, голимумаб, инфликсимаб.

5. Энтезит-ассоциированный артрит. Особенность лечения: стартовая терапия НПВС длительным курсом, которая имеет не только болеутоляющий эффект, но и является патогенетической терапией. Базисная терапия: сульфасалазин (не тяжелые формы ЮИА), либо метотрексат (более тяжелые формы). При неэффективности — ГИБП. Если быть честным, реально при среднетяжелом или тяжелом энтезит-ассоциированном ЮИА помогает только ГИБП, так как эффект от метотрексата в данном случае непредсказуем: препарат хорошо работает лишь там, где нет поражения позвоночника.

Чем лечат ЮИА?

Ювенильный идиопатический артрит — иммунопатологическое состояние, поэтому для его лечения нужны препараты, которые вмешиваются в глубинные механизмы патогенеза и перестраивают работу иммунной системы. Они называются базисными или болезнь-модифицирующими препаратами. По старинке их часто относят к цитостатикам, но это не совсем верно:

1. Метотрексат (относится к иммунносупрессантам, а не цитостатикам) — «золотой стандарт» лечения ЮИА в мире. На сегодня это практически единственный базисный небиологический препарат в детской ревматологии. Препарат подавляет, в первую очередь, самые активно делящиеся клетки организма — то есть клетки иммунной системы, ответственные за развитие воспаления в суставах. Плюсы метотрексата:

  • 50-летний опыт применения.
  • Известный профиль безопасности.
  • Предсказуемая эффективность.
  • Эффективность в терапии увеита, псориаза.
  • Удобство применения — 1 раз в неделю

2. Сульфасалазин — используется только для лечения нетяжелых форм энтезит-ассоциированного артрита и ЮИА, связанного с воспалительными заболеваниями кишечника. Считается, что он мягче влияет на иммунную систему, чем метотрексат, и родители часто просят назначить именно его. Но минусы препарата, на мой взгляд, перевешивают этот плюс: 1. Может вызывать редкие (примерно 1 случай в год в масштабе страны), но тяжелые, жизнеугрожающие осложнения. 2. Непредсказуемая эффективность.

Читать еще:  Морская капуста при подагре польза или вред

3. Лефлуномид (цитостатик) — в чем–то похож по механизмам действия на метотрексат, но не разрешен в детском возрасте. Исключение — если у пациента непереносимость метотрексата, а генно-инженерные биопрепараты (ГИБП) недостаточно эффективны или их нельзя назначить, например, из-за туберкулеза (ГИБП снижают противотуберкулезную защиту). У лефлуномида высокий тератогенный потенциал, и особенность препарат такова, что он сохраняется в организме еще 2 года после отмены, соответственно, в этом промежутке молодой девушке нельзя беременеть. В этом плане опасно назначать лефлуномид молодым девушкам, которые могут забеременеть. Лефлуномид назначается решением врачебной комиссии, как неразрешенный в детском возрасте препарат.

4. Препараты, которые теоретически могут использоваться при ювенильном идиопатическом артрите , но на практике применяются только в исключительных случаях, поскольку они относятся к классу цитостатиков и доказательная база по ним для ЮИА отсутствует: а) Азатиоприн — классический цитостатик — назначается только в крайне тяжелых случаях увеита при неэффективности всей возможной терапии. б) Группа препаратов микофеноловой кислоты: мофетила микофенолат и микофеноловая кислота. в) Циклоспорин А — имеет доказательную базу по лечению увеитов. г) Циклофосфамид — наиболее жесткий из всех цитостатиков, применяющихся в ревматологии. В настоящее время эти препараты могут назначать как «терапия отчаяния» при тяжелых увеитах, когда метотрексат не переносится пациентом, а биологической терапии недостаточно.

5. Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) назначают при неэффективности или непереносимости метотрексата. Для суставных форм используют: этанерцепт, адалимумаб, голимумаб, инфликсимаб, тоцилизумаб, абатацепт. Для псориатического и энтезит-ассоциированного ЮИА: первые четыре препарата из перечисленных шести — это группа блокаторов фактора некроза опухоли α (альфа) — но к опухолям они не имеют никакого отношения. Фактор некроза опухолей — это такая молекула в организме, при помощи которой клетки иммунной системы общаются между собой, наверное, это может быть сравнимо с телефонным проводом. Для системных форм ЮИА: два последних препарата — тоцилизумаб и канакинумаб, но при длительном отсутствии системных проявлений могут использоваться и остальные, вышеперечисленные препараты. К сожалению, терапия ГИБП очень часто является весьма длительной, поэтому мы стараемся всегда начинать с терапии метотрексатом (кроме системного артрита, где ГИБП используются как первая линия лечения) и подключаем ГИБП там, где эффекта метотрексата недостаточно или он плохо переносится.

Кроме базисной терапии, в лечении ЮИА применяются:

Ювенильный идиопатический артрит (педиатрия)

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2014

– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

– Профессиональные медицинские справочники

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Общая информация

Краткое описание

Ювенильный идиопатический артрит определяют, как артрит неустановленной причины, присутствующий в течение 6 недель, возникший до 16-летнего возраста, при исключении других заболеваний [1].

НЖСС-ненасыщенная железосвязывающая способность сыворотки
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ПВ-протромбиновое время
ПТИ-протромбиновый индекс
ПЦР-полимеразная цепная реакция
РПГА-реакция пассивной гемагглютинации
РФ – ревматоидный фактор
САМ-синдром активации макрофагов
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СРБ —С-реактивный белок
ТВ – тромбиновое время
ТТГ-тиреотропный гормон
Т3- трийодтиронин
Т4-свободный тироксин
ТПО – тиреопероксидаза
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭКГ – электрокардиограмма
Эхо КГ – эхокардиограмма
ЮИА – ювенильный идиопатический артрит
ANA – антинуклеарные антитела
FDA – FoodandDrugAdministration (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США)
HLA B-27- HumanLeukocyteAntigen (HLA) B27( Человеческий лейкоцитарный антиген В 27)
IgG, IgM, IgA-иммуноглобулины G, М, А
ILAR – Международная лига ревматологических ассоциаций
Scl-70 – (ядерная топоизомераза)

Категория пациентов: дети.

Пользователи протокола: педиатры, ревматологи, врачи общей практики, врачи скорой помощи.

Классификация

Клиническая классификация

Таблица 1. Классификация ювенильного идиопатического артрита по ILAR[1]

I. Системный вариант
II. Полиартикулярный вариант Субтип с наличием ревматоидного фактора Субтип с отсутствием ревматоидного фактора Артрит с поражением 5 и более суставов в течение первых 6 месяцев болезни
IV. Псориатический артрит Артриты неизвестной причины у детей, не отвечающие полным критериям какой-либо категории или отвечающие критериям более чем одной из представленных категорий.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

• Туберкулиновая проба– проба Манту.

• Консультация офтальмолога, ортопеда – травматолога, невропатолога, иммунолога, гастроэнтеролога, нефролога, фтизиатра, инфекциониста, онколога, нейрохирурга, пульмонолога, генетика, оториноларинголога, стоматолога-терапевта, психолога, эндокринолога, хирурга, клинического фармаколога.

Анамнез:
Артрит продолжительностью 6 недель и более.
Артрит второго сустава, возникший через 3 мес и позже.
Лихорадка, кожная сыпь продолжительностью 2 недели и более [3].

Осмотр каждого сустава проводят, сравнивая его с симметричным. Сначала проводят собственно осмотр, затем пальпацию, и наконец, сравнивают объем пассивных и активных движений. Для обнаружения отека полезно использования сантиметровой ленты (измерение окружности), а для проведения объема движений в суставе гониометр (угломер) [10];

ОАК– увеличение СОЭ.При моноартикулярном ЮИА показатели крови могут не изменяться [2,3].

БХ крови – повышение уровня СРБ. При моноартикулярном ЮИА показатели биохимиикрови могут не изменяться.

РФ. Положительный тест на РФ может указывать на серопозитивный ЮИА, 2-3 % от всех ЮИА, однако имеет прогностическую значимость [2].

Читать еще:  Наложили гипс

ANA – обнаруживают у 40-75% детей с олигоартикулярным поражением [4]. Он не является специфичным, но позволяет диагностировать особый подтип, при котором высок риск развития увеита, часто протекающий бессимптомно.

Рентгенологическое исследование суставов – остеопороз, мелкокистозная перестройка костной структуры эпифиза, сужение суставных щелей, костные эрозии, анкилоз суставов.

УЗИ суставов: возможно наличие выпота и утолщения синовиальной оболочки суставов.

МРТ суставов: возможно наличие выпота и утолщения синовиальной оболочки суставов.

Исследование синовиальной жидкости –при ЮИА количество лейкоцитов в синовиальной жидкости повышается до 25 000 в 1 микролитре за счёт нейтрофилов (25-90%), содержание белка достигает 40-60 грамм/литр. В цитоплазме лейкоцитов обнаруживают включения, вакуоли, похожие на кисть винограда (рагоциты). Эти клетки содержат фагоцитированный материал – липидные или белковые вещества, РФ, иммунные комплексы, комплемент. Рагоциты обнаруживают и при других заболеваниях — ревматическом, псориатическом артритах, системной красной волчанке, бактериальных артритах, подагре, но не в таком количестве, как при ревматоидном артрите.

Дифференциальный диагноз

Таблица2. Дифференциальная диагностика ювенильного артрита.

Возможно ли вылечить ювенильный идиопатический артрит у детей

Причины и факторы риска

Слово «идиопатический» в названии заболевания означает, что на сегодняшний день ученым не известны точные причины его появления. Точно известно, что болезнь имеет наследственную связь и может передаваться от поколения к поколению. Также в ученых кругах бытует версия, что артрит тесно связан с состоянием окружающей среды и им чаще болеют дети из крупных промышленных городов с плохой экологией.

Поскольку данная патология передается по наследству, в основную группу риска входят дети, у которых в семье уже были зафиксированы подобные случаи. Кроме этого, внимание необходимо обращать на детей с частыми простудами. В последнем случае необходимо провести меры профилактики и постараться снизить число ОРВИ.

Ювенильный идиопатический артрит еще до конца не изучен, но иногда фиксируются случаи спонтанного самоизлечения. Но опытные ревматологи не советуют надеяться на подобное чудо и проводить все рекомендуемое лечение, чтобы уберечь свое чадо от негативных последствий.

Симптомы и формы

Симптомы ювенильного идиопатического артрита тесно связаны с его формами. По данным Международной ассоциации ревматологии существует 6 форм данного заболевания. Для всех видов артрита характерна ограниченность движения в суставах, особенно в утренние часы после сна.

В возрасте от 3 до 5 лет у детей может развиться системный идиопатический ювенильный артрит. Воспалительный процесс может затронуть как один, так и целую группу суставов. Данная форма болезни дает осложнения на работу внутренних органов. У детей наблюдается увеличения поджелудочной железы и печени, воспаление легких, перикардит. Главными симптомами являются острая боль в суставах, значительное повышение температуры тела, чувство ломоты во всех органах движения, отеки на суставах.

Ревматоидная форма означает, что болезнь прогрессирует, длится уже более полугода и у ребенка поражено больше 5 суставов. Болезнь чаще фиксируется у девочек-подростков. К характерным ревматоидным симптомам в виде болевых ощущений присоединяется быстрая утомляемость и анемия.

Олигоартикулярная форма идиопатического ювенильного артрита подразумевает поражение не более 4 суставов. Умеренные боли сопровождаются воспалением радужной оболочки глаза. Последний симптом особенно важен, ведь без надлежащего лечения у пациента развивается глаукома или катаракта.

У детей с псориатическим артритом наблюдаются деформации ногтей и диффузный отек пальцев. Болезнь развивается на фоне кожного заболевания псориаз. Энтезопатическому артриту более подвержены мальчики старше 8 лет. Воспаление локализируется на стыках сухожилий и костей. Поражаются нижние отделы позвоночника, колени, лодыжки, крестцово-подвздошные суставы.

Если у ребенка выявляют особенные, не подходящие ни под одно описание симптомы, тогда врачи диагностируют недифференцированный артрит и проводят тщательнейшее обследование для возможности проведения качественного лечения.

Лечение

К сожалению, на сегодняшний день не существует единой методики, которая бы гарантировала полное выздоровление ребенка. В зависимости от формы и стадии заболевания проводится симптоматическое лечение, направленное на улучшение качества жизни пациента и предотвращение усугубления патологии. Врачи используют препараты для устранения болевых ощущений, снятия воспаления, поддержки суставов и других внутренних органов, подверженных повреждениям.

Комплексное лечение должно разрабатываться при участии таких специалистов, как хирург, ортопед, ревматолог, физиотерапевт и офтальмолог. Посещение последнего врача играет особенную роль, ведь иногда артрит приводит к полной потере зрения. При наличии показаний может быть предложено хирургическое лечение. Операцию делают только в крайне тяжелых случаях, когда требуется установка искусственных протезов на коленные и тазобедренные суставы.

Последствия

Некоторые последствия для детей уже были упомянуты выше (слепота, нарушения работы внутренних органов). При этом одно из самых тяжелых осложнений называется вторичный амилоидоз. Развитие данного отклонения приводит к нарушению обмена белков и откладыванию амилоидов в тканях организма. Это вещество не выводится и вытесняет здоровые клетки. Таким образом, работа органов нарушается, поскольку клетки уже не выполняют свои функции. Если вовремя не обратить внимание на появление амилоидоза, он может привести даже к летальному исходу. Поэтому так важно обращать внимание на тревожные симптомы и вовремя обращаться за помощью к специалистам.

Видео «Артрит и его лечение»

Из видео вы узнаете, каковы основные методики применяются для лечения данного заболевания у детей разного возраста.