Перелом нижней трети бедра со смещением

Виды, причины, симптомы и лечение перелома бедренной кости со смещением

Возникнуть перелом бедра со смещением может вследствие разных причин, но последствия его всегда одинаковы: долгая обездвиженность, такая же долгая реабилитация. Однако даже долгое лечение не всегда способно обезопасить от появления осложнений, образования ложного сустава или банального несращения. Что представляет собой этот перелом и как его лечить, чтобы избежать всех негативных последствий?

Виды и причины травмы

Существует несколько видов переломов бедренной кости, которые могут сопровождаться смещением:

  • вертельный;
  • диафизарный;
  • мыщелковый;
  • чрезвертельный.

Чаще случается перелом бедра у пожилых людей, поскольку их кости уже подверглись значительным изменениям, связанным с возрастом и внутренними болезнями.

Повреждение случается в момент удара или падения, однако при наличии остеопороза возникнуть оно может даже в результате резкого поворота ноги. Смещение в данном случае происходит в результате сокращения мышц, растягивающих отломки, и под влиянием собственного веса.

Симптоматика

При смещении нога перестает выглядеть естественно, поэтому даже несведущий в травмах человек способен визуально определить повреждение. Она укорочена, но не слишком сильно, примерно на 4-5 см. Определить это легче всего в положении лежа. В этом же положении можно увидеть ротацию стопы относительно колена – она неестественно повернута кнаружи или внутрь.
Если отломок смог травмировать внутренние сосуды, то это проявится быстрым образованием гематомы. При незначительном смещении или небольшом количестве осколков синяк появляется не сразу, несколько позднее.
Пациенты зачастую жалуются на боли, причем не только в области паха, но и в колене. Они резкие, особенно увеличиваются при попытках движения. Отек может распространиться до коленной чашечки. Человек не способен поднять ногу, находясь в лежачем положении – это весьма распространенный симптом, когда возникает перелом бедренной кости со смещением.
В редких случаях остается возможность опираться на ногу, но подобное грозит еще большим разведением отломков, что значительно усугубляет ситуацию.

Первая помощь

При смещении кости очень велик риск появления травматического шока, поэтому предварительно пострадавший всегда должен получать обезболивающие средства. Сразу же вызывается скорая помощь, ведь не всегда известно, какие последствия повлекло расхождение отломков.
Нужно постараться не менять положение пострадавшего, однако если ему некомфортно, можно помочь ему повернуться, приподняв за верхнее туловище. Лучше вообще не трогать поврежденную ногу, если не возникло кровотечения и открытой травмы. В таких случаях необходимо наложить повязку для остановки крови.
Если скорую помощь ожидать долго, то перед транспортировкой конечность обязательно иммобилизуется. Травма бедра очень сложная, поэтому лучше, чтобы наложением шины занимался фельдшер.

Лечение

Если возникла кровопотеря, то принимается решение о необходимости переливания крови.

Образование большого количества отломков всегда влечет за собой операцию. В момент хирургического вмешательства удаляют любые возникшие осколки, которые нельзя присоединить к суставу и которые травмируют окружающие мягкие ткани. При неосложненном повреждении допустимо применить метод вытягивания посредством деротационного башмака.
Гипсовая повязка не способна удержать смещение на начальном этапе, поэтому ее не накладывают. Помимо остеосинтеза и специальных аппаратов для внешней фиксации, которые относят к хирургическим методам лечения перелома бедра, применяют еще методику скелетного вытяжения:

  • спица проникает через бугристый участок большеберцовой кости и мыщелки, удерживая кость в одном положении;
  • нога укладывается на шину Белера, сам пациент должен находиться на щите;
  • с другого конца подвешивается груз, вес которого определяется характером перелома;
  • средний вес груза – до 10 кг, но для пациентов с хорошо развитыми мышцами (в т. ч. в молодом возрасте) этот показатель часто увеличивают;
  • постепенно груз снижают, следя за эффективностью устранения смещения;
  • в конце вытяжение снимают и накладывают гипс, который носят еще около 4 месяцев.

Скелетное вытяжение используют и в случаях, когда имеются противопоказания для проведения операции. Например, при инфицировании раны, плохом общем состоянии или при наличии серьезных заболеваний. Само вытяжение длится до 12 недель.

Возникновение гемартроза влечет обязательное проведение пункции.

Почему предпочтительнее операция?

Перелом бедра способен повлечь целый ряд осложнений, ведь долгое время человек остается неподвижным. На восстановление неосложненного перелома уходит до 4-5 месяцев, тогда как травмы со смещением всегда восстанавливаются гораздо дольше. Операция позволяет сразу же провести репозицию, что значительно ускоряет заживление.
После хирургии двигательная активность восстанавливается на 5-6 месяц, а на 3-4 месяце уже начинается активная реабилитация, направленная на возвращение атрофировавшим мышцам былой силы и эластичности. Вероятность формирования ложного сустава и контрактур из-за ранней реабилитации значительно снижается, а это означает, что в будущем вероятность повторного перелома будет очень низкой.
Обычно достаточно для выздоровления бывает репозиции и остеосинтеза, однако при серьезном повреждении суставной сумки приходится прибегать к эндопротезированию. Данная процедура рекомендуется особенно людям старше 65 лет, т. к. она позволяет избегать несрастания костей.

Реабилитация

Пациент любого возраста обязательно должен проходить реабилитационную терапию.

Длительное время пострадавший будет обездвижен. Нагружать определенный врачом промежуток времени пострадавшую ногу тоже будет нельзя, однако это не значит, что нужно постоянно лежать. Необходимо заниматься дыхательной гимнастикой, выполнять упражнения для здоровой ноги и руки, приподниматься, напрягать мышцы поврежденной конечности. Стопой и пальцами тоже нужно регулярно двигать, чтобы поддерживать хотя бы минимальный тонус и избегать тем самым осложнений.
Основу реабилитации всегда составляет ЛФК. После 40-60 дней доктор может разрешить выполнять пассивные упражнения: помощник двигает ногой пострадавшего. Самостоятельно приступать к ЛФК под присмотром реабилитолога начинают спустя 3-3,5 месяцев, но иногда и гораздо позже, поскольку срок этот всецело зависит от сложности травмы.
Поддерживать кровообращение и тонус мышц помогает физиотерапия и массаж. От самомассажа необходимо отказаться в первое время либо массажировать участки тела, которые не расположены рядом с травмой. Восстановление двигательной активности происходит тоже на разных сроках, но в среднем спустя 3-4 месяца человек уже способен встать на костыли и постепенно нагружать ногу. На протяжении года (особенно это касается пожилых людей!) рекомендуется повторить физиотерапию 2-3 раза или дважды пройти санаторно-курортное лечение.

Читать еще:  Воспаление бедренного сустава

Возможно вас заинтересует:

ЛЕЧЕНИЕ

Для лечения закрытого перелома нижней трети берда используют следующие методы:

  • – Консервативный метод лечения (скелетное вытяжение);
  • – Оперативные методы лечения (интрамуральный и надкостный остеосинтез).

В качестве временного обездвиживания отломков применяют скелетное вытяжение или накладывают стержневой аппарат.

Скелетное вытяжение можно применять и как самостоятельный метод лечения. В первом варианте оно применяется только в периоде выведения больного из тяжёлого состояния (шока) и обследования. В последующем выполняют операцию внутреннего металлического остеосинтеза. В случаях, когда показания к операции отсутствуют или установлены противопоказания к ней (тяжелое состояние пострадавшего, наличие воспаления в области операции), больного лечат с помощью приемов скелетного вытяжения и гипсовой иммобилизации.

В зависимости от уровня перелома, системы скелетного вытяжения имеют свои особенности. При переломах в верхней трети спицу проводят в надмыщелковой зоне бедра. Конечности придаётся положение отведения на 30-40° (иногда – до 100°-110°) и сгибания под углом 50°-70°, а иногда даже до 90° и более, что обусловлено типичным смещением проксимального фрагмента под воздействием мышц. Начальный груз – 4-5 кг, вправляющий – 8-12 кг.

При переломах бедренной кости в средней трети конечности придаётся среднефизиологическое положение. Устранение смещения по длине достигают наращиванием грузов, смещения по ширине устраняются вправляющими петлями.

При переломах бедренной кости в нижней трети конечности придают положение значительного сгибания в коленном суставе (иногда – до прямого угла), стопу устанавливают в положение подошвенного сгибания. Такое положение приводит к расслаблению икроножной мышцы, что устраняет активную причину смещения. Если позволяет длина фрагмента, спицу проводят через мыщелки бедра, допустимо проведение спицы и за бугристость большеберцовой кости.

Скелетное вытяжение может применяться в качестве подготовки к операции. Целью его в таких случаях является устранение деформации и болевого мышечного спазма, минимизация острого кровотечения. В таких случаях спицы проводятся за бугристость большеберцовой кости и за пяточную кость (вытяжение за мыщелки бедренной кости может привести к воспалению мягких тканей вокруг спицы, что нежелательно на сегменте, где предстоит операция).

Длительные сроки выключения функции суставов, особенно коленного, и образование дополнительных точек фиксации мышц на бедре приводят к формированию стойких контрактур, которые существенно ухудшают функциональные исходы лечения.

Исходя из этих данных, каждый перелом диафиза бедренной кости можно рассматривать как показание к раннему остеосинтезу, который осуществляют стержнями, пластинами или аппаратами внешней фиксации. С точки зрения спасения жизни пострадавших остеосинтез у больных с изолированными и множественными переломами не является срочным оперативным вмешательством, поэтому его выполняют после обследования пострадавшего и соответствующей подготовки. Не следует оперировать больных, находящихся в тяжелом состоянии (шок, кровопотеря и др.). К операции прибегают только после нормализации показателей гомеостаза и улучшения общего состояния больного. Однако у ряда больных с тяжелой сочетанной травмой, одним из компонентов которой является перелом бедра, возникает необходимость срочного обездвиживания отломков с помощью стержневых аппаратов (КСТ), предназначенных для лечебно-транспортной иммобилизации. В таких случаях фиксация отломков становится важным мероприятием в комплексе профилактики и интенсивного лечения.Противопоказаниями к выполнению операции остеосинтеза являются ссадины или гнойничковые заболевания кожи, а также наличие острых воспалительных заболеваний органов дыхания, мочевых путей и др. При открытых переломах в случае отсутствия местных и общих противопоказаний остеосинтез производят после хирургической обработки и закрытия раны. Иногда это делают после ее заживления. При закрытых переломах оперативное вмешательство выполняют в течение первых 2-5 дней.

Из осложнений остеосинтеза наиболее частыми являются нагноение раны (гематомы), кровопотеря, жировая эмболия.

Наложение скелетного вытяжения за бугристость большеберцовой кости. Скелетное вытяжение осуществляется путем тяги, точкой приложения которой является кость. Для этого применяется специальная конструкция. 1 – спица; 2 – скоба Киршнера; 3 – крючки для передачи тяги; 4 – напрягающий ключ; 5 – фиксирующий ключ. Техника операции заключается в следующем: Обрабатывают операционное поле по общепринятым правилам и проводят местную анестезию: 0,5% раствором новокаина инфильтрируют кожу, подкожную клетчатку и надкостницу вначале в месте входного, а затем таким же способом в месте выходного отверстия спицы. Спицу проводят за бугристость правой большеберцовой кости на 1,5 – 2 см. кзади от наиболее выступающей точки бугристости. Спицу проводят через кость электрической дрелью снаружи внутрь. Кожу прокалывают спицей и упираются острым концом в кость строго перпендикулярно продольной плоскости кости. Включением электродрели начинают вращать спицу и проводят ее через кость. Как только спица прошла кость и выступает в подкожной клетчатке с противоположной стороны, вращение прекращают, кожу накалывают на спицу и вновь продвигают спицу путем вращения так, чтобы с обеих сторон выступали концы одинаковой длины. В местах выхода спицы кожу смазывают йодной настойкой и наклеивают клеолом марлевые шарики; винтами специальных фиксаторов марлевые шарики прижимают к коже, предупреждая смещение спицы в ту или другую сторону. На спицу надевают скобу, которую прикрепляют винтами и специальным ключом; вращая винт на скобе, натягивают спицу, чтобы предупредить прорезывание кости спицей во время вытяжения. К скобе крепят шнур, перекидывают его через блоки по оси шины, которую устанавливают по оси центрального отломка кости, и подвешивают груз 10 кг. Бедро должно быть отведено на 30-40° и согнуто под углом 70°.

Читать еще:  Тянет ноги под коленками сзади

Скелетное вытяжение (8-10 нед.) с последующей разгрузкой с помощью костылей (нагрузка на конечность разрешается через 18-20 нед. после травмы.)

Остеосинтез перелома диафиза бедра в настоящее время проводят, как правило открытым способом, т. е. обнажая область перелома. Доступ к перелому диафиза на любом уровне осуществляется разрезом по наружной поверхности бедра над областью перелома. Отломки выделяют поднадкостнично. Сгустки крови и грануляции удаляют. Отломки репонируют. Метод- фиксации определяется уровнем и характером перелома.

Устойчивый (стабильный) остеосинтез переломов бедра в верхней трети может достигаться применением компрессирующего штифта-штопора Сиваша (рис. 3).

Штифт-штопор вводится в костномозговой канал из надвертельной области и, ввинчиваясь изнутри в кортикальный слой дистального отломка, плотно прижимает его к проксимальному отломку. Создается одномоментная компрессия.

Наиболее распространенным методом оперативного лечения переломов диафиза бедра является интрамедуллярный остеосинтез металлическим штифтом.

Чаще пользуются ретроградным методом введения. Штифт вводят вначале в проксимальный отломок из места перелома. Когда конец стержня появляется под кожей в надвертельной области, над его верхушкой делают разрез длиной 2—4 см. Ретроградное введение штифта в проксимальный отломок продолжают до тех пор, пока он почти полностью не углубится в него. После этого производят репозицию перелома и штифт из надвертельной области вводят в дистальный отломок.

Стабильному остеосинтезу переломов диафиза штифтом препятствует неравномерная ширина костномозгового канала, имеющего форму песочных часов. Штифт плотно прилегает к стенкам костномозгового канала только в месте его максимального сужения. Если уровень перелома не соответствует месту сужения костномозгового канала, между отломками возможны ротационные и качательные движения. Чтобы обеспечить стабильный остеосинтез перелома, перед введением штифта рассверливают костномозговой канал до равномерного диаметра Из других методов остеосинтеза переломов бедра в последнее время наибольшее распространение получил экстрамедуллярный остеосинтез массивными компрессирующими пластинами. После остеосинтеза перелома бедра на 2–3 мес накладывают кокситную гипсовую повязку. После стабильного остеосинтеза внешняя иммобилизация гипсовой повязкой может не проводиться.

Индивидуальное лечение данной пациентки:

Операция скелетное вытяжение за бугристость правой большеберцовой кости 18.03.13г 23-30. Через бугристость правой большеберцовой кости проведена спица Илизарова. Спица напряжена и фиксирована в скобе Киршмана. Наложено вытяжение по оси бедра с массой груза 5 кг.

  • * Режим – постельный;
  • * Стол – Б;
  • * Rp.:Sol. Analgini 50% – 2ml.

Переломы диафиза бедра

В связи с некоторыми особенностями смещения отломков при переломе бедренной кости на разных уровнях различают перелом диафиза бедра в верхней, средней и нижней трети.

Характер смещения отломков зависит от многих причин. Значительная роль в механизме смещения отломков отводится тяге мышц. При нарушении целости кости смещение костных отломков бедра может происходить по ширине, длине, под углом и по периферии. Однако в ряде случаев выявлены характерные типы смещений отломков в связи с уровнем перелома. Так, при переломах в верхней трети бедра образуется смещение отломков под углом, открытым кнутри. Происходит это под влиянием ретракции (сокращения) мышц. Ретракция пояснично-подвздошной мышцы подтягивает проксимальный отломок бедра кпереди, а средняя и малая ягодичные мышцы — кнаружи. В то же время дистальный отломок смещается кнутри под действием тяги приводящих мышц (рис. 62). Появляется типичная деформация в виде «галифе».

При переломах бедра в нижней трети дистальный отломок под влиянием тяги икроножных мышц смещается кзади, при этом чем короче дистальный отломок, тем в большей степени выражено это смещение. Известны случаи, когда резкое смещение дистального отломка бедра приводит к сдавлению сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке.

Симптомы. Клиническая симптоматика во многом определяется механизмом травмы, уровнем и характером перелома.


Рис. 62. Смещение отломков бедра. а — смещение под углом, открытым кнутри, при переломе бедра в верхней трети; б — смещение по ширине и по длине при переломе бедра в средней трети; в — смещение дистального отломка кзади при переломе бедра в нижней трети; г — эпифизеолиз дистального эпифиза бедра со смещением отломков.

Диагноз перелома ставится без больших затруднений, так как обычно эти переломы сопровождаются смещением отломков.

Читать еще:  Опухла косточка на щиколотке с внешней стороны

Жалобы на боли в месте перелома как в покое, так и особенно при попытке Движения ногой. При осмотре определяется деформация на месте перелома, наружная ротация дистального отдела конечности, укорочение бедра за счет смещения отломков по длине и под углом.

При пальпации на месте перелома определяется резкая болезненность, деформация, патологическая подвижность, иногда прощупывается конец одного из отломков. Так как не исключена возможность повреждения сосудисто-нервного пучка, при обследовании больного необходимо проверить пульс на периферических сосудах.

Для окончательного уточнения характера перелома и степени смещения отломков необходимо произвести рентгенографию бедра в двух проекциях.

Первая помощь. Больному производят обезболивание путем подкожной инъекции 1 мл 1 % раствора морфина. Конечность фиксируют шиной Дитерихса.

Лечение. При поступлении больного в стационар ему подкожно вводят морфин, применяют сердечные средства, обезболивают место перелома введением 20— 30 мл 2% раствора новокаина. В дальнейшем в зависимости от характера перелома проводится лечение методом скелетного вытяжения или остеосинтез.

Спица или клемма проводится за дистальный отдел бедра или через бугристость большеберцовой кости. На голень накладывают клеевое вытяжение. Вытяжение осуществляется «а шине ЦИТО с блоками либо на ортопедической кровати с комплектом балканских рам со специальными штангами и блоками, которые укрепляются на кровати. Нужное положение конечности придается благодаря применению специальных ортопедических подушек, противоулора, подвешивающих петель и др. (рис. 63). При вправлении методом вытяжения необходимо руководствоваться общим правилом вправления переломов, устанавливая периферический отломок в оси проксимального. Для этого при переломах бедра в верхней трети голень и дистальный отдел бедра устанавливаются в положении отведения от средней линии под углом 120—130°. Нога согнута в коленном и тазобедренном суставах под углом 140°. Это среднефизиологическое положение конечности, при котором наступает максимальное расслабление мускулатуры, что весьма важно для облегчения процесса сопоставления отломков.


Рис. 63. Система скелетного вытяжения при лечении переломов бедра в средней трети.

При переломах бедра в нижней трети дистальный отломок смещается кзади. Для того чтобы установить его в оси проксимального отломка, необходимо согнуть ногу в коленном суставе до угла 60—70°, что приводит к расслаблению икроножной мышцы, которая удерживает нижний конец бедра в этом положении. При переломе бедра в средней трети ноге придают среднее положение по отношению к дистальной линии. При вправлении перелома бедра методом скелетного вытяжения сопоставление отломков достигается постепенным наращиванием грузов до 9—10 кг. Вытяжением устраняется смещение отломков по длине. Угловые же и поперечные смещения устраняются системой вправляющих петель.

Обычно вправление отломков достигается в течение
2—3—4 дней. Затем грузы уменьшают до 4—5 кг. Скелетное вытяжение осуществляют в течение 5—6 нед, после чего накладывают клеевое вытяжение на бедро (3 кг) и на голень (2 кг).

Через 2,5 мес после перелома больному разрешается ходить с помощью костылей вначале без нагрузки, а через 3 мес — с дозированной нагрузкой.

Лечение методом скелетного вытяжения позволяет в ранние сроки после травмы проводить лечебную физкультуру для голеностопного, а затем и коленного сустава, массаж мышц, физиотерапевтические процедуры. Все это не только сказывается благоприятно на восстановлении функции коленного и тазобедренного сустава, но и оказывает стимулирующее влияние на заживление переломов.

Лечению методом скелетного вытяжения подлежат больные с косыми переломами бедра. При поперечных переломах бедра, косых переломах с небольшой скошенной поверхностью, интерпозиции мягких тканей, при двойных, а также при некоторых открытых переломах показано оперативное лечение — интрамедуллярный остеосинтез металлическим штифтом. В настоящее время широко применяются штифты конструкции ЦИТО, Богданова, Дуброва, пластинки Новикова. Чаще используется ретроградный способ введения штифта (рис. 64).


Рис. 64. Ретроградный способ введения стержня при переломе бедра.
а, б, в — этапы операции.

Разрезом по наружной поверхности бедра обнажают место перелома. Выделяют конец проксимального отломка и вводят в него металлический штифт. Ударами молотка продвигают его вверх до выхода штифта над большим вертелом. Рассекают кожу над концом штифта и выводят его в рану до тех пор, пока дистальный конец штифта окажется на уровне плоскости излома. Затем сопоставляют отломки и ударами молотка по проксимальному концу штифта вводят его в дистальный отломок бедренной кости. Введенный штифт должен плотно фиксировать отломки, быть достаточно длинным, чтобы войти в костномозговой канал дистального отломка на глубину не менее 6—8 см, и быть достаточно коротким, чтобы дистальный конец штифта не проник в коленный сустав.

Послеоперационную рану послойно ушивают наглухо. В послеоперационном периоде больного укладывают на шину ЦИТО, ноге придают положение сгибания в коленном и тазобедренном суставах до угла 140° и по заживлении раны проводят лечебную физкультуру, массаж, физиотерапию. С 10-го дня после операции при прочной фиксации отломков больному разрешают ходить с помощью костылей, слегка нагружая оперированную ногу.

В ряде случаев к 30-му дню при поперечных прочно сколоченных переломах больным разрешают ходить без костылей. В большинстве случаев полная нагрузка разрешается позднее, к 50—60-му дню. Ряд авторов после операции остеосинтеза фиксируют конечность гипсовой повязкой сроком до 45—50 дней.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector