Как должна выглядеть голень после остеосинтеза

Как должна выглядеть голень после остеосинтеза

а) Показания для остеосинтеза переломов костей голени:
Относительные показания: переломы со значительным повреждением мягких тканей, открытые переломы I и III типов, оскольчатые переломы, инфицирование места перелома и инфекция несращенного перелома с тяжелым сопутствующим вовлечением сустава (возможно применение внешнего навесного фиксатора).
Альтернативные операции: внутренняя фиксация.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационное обследование: оцените двигательную функцию, чувствительность и кровоснабжение конечности.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
– Ослабление/потребность в коррекции выравнивания
– Инфекция раневого канала от винта (5-10% случаев)
– Изменение способа лечения

г) Обезболивание. Местное, региональное или общее обезболивание.

д) Положение пациента. Лежа на спине, возможно использование электроннооптического усилителя изображения.

е) Оперативный доступ. Передний для наложения одностороннего фиксатора.

ж) Этапы операции:
– Репозиция
– Установка винтов Шанца
– Направление сверления
– Наложение внешнего фиксатора

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
– Начните сборку с самых удаленных от перелома винтов.
– Предупреждение: избегайте мальротации.
– Фиксируйте винты Шанца в противоположном кортикальном слое.
– В длинных костях должны быть созданы четыре точки надежной кортикальной фиксации с каждой стороны перелома (то есть, по крайней мере, два винта должны быть вкручены в каждый главный фрагмент, и, по крайней мере, три – в бедренную кость).
– Стабильность можно увеличить созданием тяги на винтах Шанца и путем сборки двухъярусной стержневой системы в продольной оси.
– При многоуровневых переломах возможно применение конструкции, перекидывающейся через сустав.
– В области перелома возможно применение техники фиксации кости.

и) Меры при специфических осложнениях. Инфекция раневого канала от винта: удалите винт Шанца, выполните кюретаж просверленного отверстия, введите новый винт в другом месте.

к) Послеоперационный уход после остеосинтеза переломов костей голени:
– Медицинский уход: ежедневная проверка выходных отверстий винтов и положения оси, возможен рентгенологический контроль.
– Активизация: сразу же, без перенесения веса на поврежденную конечность.
– Период нетрудоспособности: зависит от общей ситуации.

л) Этапы и техника остеосинтеза переломов костей голени:
1. Репозиция
2. Установка винтов Шанца
3. Направление сверления
4. Наложение внешнего фиксатора

1. Репозиция. Применение внешней фиксации показано в случаях обширного повреждения мягких тканей, при оскольчатых переломах или переломах с дефектами кости, а также при инфицировании несращенного перелома. Цель операции заключается во введении не менее двух винтов Шанца или стержней Штейнманна в каждый (главный) фрагмент.
Стержни Штейнманна используются для рамочных фиксаторов. В данном случае односторонняя фиксация иммобилизацией достигается введением двух винтов Шанца в каждом фрагменте.

2. Установка винтов Шанца. Винты Шанца вводятся под рентгенологическим контролем. Отверстие для винта предварительно просверливается через маленький разрез кожи, сверлами различных размеров (3,2 мм, 3,6 мм, 4,5 мм). Для достижения лучшей стабильности оказалось эффективным вкручивать винты Шанца под углом около 15° друг к другу.

3. Направление сверления. Сверление начинается на переднем крае большеберцовой кости и примерно на этом же уровне достигается противоположный кортикальный слой (а). После предварительного сверления винт Шанца вкручивается вручную с использованием стандартной техники (б). Проходить сквозь мягкие ткани следует только с одной стороны.

4. Наложение внешнего фиксатора. После вкручивания последнего винта может быть наложен фиксатор. Необходимо соблюдать осторожность для предотвращения смещения большеберцовой кости. При наличии обширного раздробления следует избегать как компрессии, так и дистракции.

Остеосинтез большеберцовой кости пластиной и штифтом: операция по удалению, реабилитация, когда можно ходить

Обычно операция остеосинтеза проводится при сложных переломах голени, когда ломаются обе кости – большеберцовая и малоберцовая. При осложнённых травмах, когда линия перелома затрагивает суставное сочленение голеностопа, или со смещением отломков обязательно проводится интрамедуллярный остеосинтез голени. Это довольно сложная операция, требующая точной и кропотливой работы хирурга. Он проводит репозицию костных отломков, фиксирует их в правильном положении с помощью пластин, винтов, штифтов. Это обездвижит травмированную конечность на срок, необходимый для полного срастания костей.

Фиксирующие конструкции, использующиеся сегодня в остеосинтезе, помогают врачу срастить отломки в нужном положении. Однако любой металлический предмет – инородное тело, которое необходимо будет удалить. Для этого проводится повторная операция, когда хирург корректно вынимает установленные ранее металлические конструкции.

Изготовленные из биологически инертного материала, такие предметы хорошо себя показывают в деле, не дают осложнений, не вызывают инфекционных процессов. Однако если передержать конструкции в теле человека, они могут обрастать мышечной и соединительной тканью, и тогда удалить пластину после перелома голени будет куда сложнее.

Снятие пластины после перелома голени считается не сложной операцией, но проводить её следует своевременно, чтобы не началось обрастание металлических элементов мягкими тканями.

Практика лечения нестабильных и внутрисуставных переломов показывает, что применение метода остеосинтеза в таких ситуациях – единственная возможность совмещения отломков.

Кроме мелких элементов крепления используются аппараты сложной конструкции, разработанные известными хирургами – Илизаровым, Ткаченко. Они изучали практику операций остеосинтеза с использованием различных приспособлений и разработали собственные конструкции, которые предполагают чрескостное введение крепежных элементов.

Читать еще:  Чем лечить шипицу на стопе

Операции остеосинтеза большеберцовой кости сегодня, как правило, проводятся с использованием специальных аппаратов именитых хирургов. На основании хирургического опыта составлена классификация методов остеосинтеза.

Классификация операций методом остеосинтеза

Прежде всего операции классифицируются по времени проведения – первичная или отсроченная. Затем следует классификация по способу установки фиксаторов, которые могут быть чрескостным или погружным.

Погружные операции, в свою очередь, подразделяются:

  • накостные;
  • внутрикостные, или интрамедуллярные;
  • чрескостные.

С его помощью создаются механические колебания, хирург, наблюдая процесс соединения края косного разлома на экране компьютера, добивается наиболее точного соединения костных фрагментов. На месте соединения под действием ультразвука образуется полимерный конгломерат, прочно соединяющий края разлома костей.

Описание методов остеосинтеза

Чрескостный остеосинтез считается наиболее сложным. Его называют компрессионно-дистракционным, наружным или внутренним, по способу установки крепления для костных краёв.

Такие операции остеосинтеза выполняются с использованием специальных компрессионно-дистракционных аппаратов, которые позволяют надёжно фиксировать костные фрагменты, не вскрывая мягкие ткани на месте перелома.

Здесь врач видит свои действия на экране рентгеновского аппарата и постепенно добивается точного соединения костных отломков. Фиксирует соединённые кости металлическими спицами или гвоздями, проводя их сквозь кость.

Операция методом погружного остеосинтеза требует от врача точных движений, сильных и уверенных рук, ведь ему приходится проводить элементы крепления в костные фрагменты на месте перелома. Внутрикостный остеосинтез предполагает использование стержней разного вида – гвоздей, штифтов. Это операция остеосинтеза голени штифтом.

Накостный остеосинтез предполагает использование пластинок, которые фиксируются винтами и шурупами. Чрескостный погружной остеосинтез предполагает использование винтов и спиц.

Начиная операцию, хирурги готовят несколько комплектов крепежа, так как в ходе операции может оказаться, что потребуется другой тип крепления, если отломки костей не ровные, а спирально вывернуты и их требуется вернуть в начальное положение, чтобы совместить с отломками кости с другой стороны разлома. Операции такого типа считаются сочетанными для нескольких способов остеосинтеза.

Наиболее часто выполняемые операции

Выбор типа операции зависит от сложности травмы. Сложный двойной перелом, когда одновременно повреждаются малоберцовая и большеберцовая кости, требует остеосинтеза по интрамедуллярному методу, с рассверливанием костного канала. Если операция обходится без рассверливания каналов, это снижает травматичность хирургического вмешательства.

Метод остеосинтеза с рассверливанием гарантирует наиболее надёжную фиксацию фрагментов. Такая методика используется при формировании ложных суставов.

При открытых переломах используется остеосинтез голени чрескостного типа с применением компрессионно-дистракционных технологий.

Такая методика используется в самых сложных случаях травмирования, когда костные отломки соединяются с трудом, и может потребоваться дополнительная корректировка, которую позволяют делать такие аппараты.

Кроме того, аппараты позволяют фиксировать перелом без использования гипса.

Аппарат наружной фиксации затрудняет ходьбу, тем более что пациент и так может передвигаться только на костылях. Устанавливают такие аппараты обычно на полгода. В процессе срастания делаются контрольные рентгеновские снимки, проверяется скорость заживления костей, формирования костной мозоли.

Контрольные рентгеновские снимки показывают, когда можно удалить пластины после перелома голени, чтобы продолжить лечение травмы.

Если раны заживают благополучно, хирург принимает решение снять аппарат и произвести дополнительно остеосинтез по интрамедуллярной технике.

Это существенно облегчает состояние пациента, повышает шансы на полное выздоровление. Такие техники используются только при осложнённых травмах. Если же перелом не осложнённый, производится накостный остеосинтез.

Медицинская реабилитация голени

Важно начать реабилитацию как можно раньше, как только пациент сможет подниматься на ноги и на костылях доходить до физиотерапевтического отделения. Принцип восстановительного периода – реабилитация проводится непрерывно и в комплексе.

Основа реабилитации – специальная гимнастика. Специальные упражнения улучшают кровообращение, это ускоряет срастание костей, восстановление двигательного объёма суставов. Надо предупреждать гиподинамию, на фоне которой развиваются контрактуры: пневмония, тромбоэмболия и др.

Также пациентам назначают:

  • воздействие слабыми токами;
  • аппликации с парафином, лечебными грязями;
  • массаж.

После выздоровления, в ходе периода реабилитации, пациенту проводятся контрольные снимки для оценки качества сращивания костей. В крупных клиниках проводится сцинтиграфия, наиболее точное исследование с использованием радиофармпрепарата. Даже через год остатки вещества в кости свидетельствует о том, что процесс регенерации ещё не закончен, наоборот, перестройка и формирование новой костной ткани активно продолжается.

Эти данные показывают, что реабилитацию прекращать еще рано.

Пациенту нужно продолжать проходить сеансы физиотерапии, ЛФК. Тогда в течение года лечащий врач определит совпадение клинических и рентгенологических данных и констатирует заживление перелома.

Как должна выглядеть голень после остеосинтеза

а) Показания для остеосинтеза переломов костей голени:
Относительные показания: переломы со значительным повреждением мягких тканей, открытые переломы I и III типов, оскольчатые переломы, инфицирование места перелома и инфекция несращенного перелома с тяжелым сопутствующим вовлечением сустава (возможно применение внешнего навесного фиксатора).
Альтернативные операции: внутренняя фиксация.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационное обследование: оцените двигательную функцию, чувствительность и кровоснабжение конечности.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
– Ослабление/потребность в коррекции выравнивания
– Инфекция раневого канала от винта (5-10% случаев)
– Изменение способа лечения

Читать еще:  Болит промеж ног при беременности 36 недель

г) Обезболивание. Местное, региональное или общее обезболивание.

д) Положение пациента. Лежа на спине, возможно использование электроннооптического усилителя изображения.

е) Оперативный доступ. Передний для наложения одностороннего фиксатора.

ж) Этапы операции:
– Репозиция
– Установка винтов Шанца
– Направление сверления
– Наложение внешнего фиксатора

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
– Начните сборку с самых удаленных от перелома винтов.
– Предупреждение: избегайте мальротации.
– Фиксируйте винты Шанца в противоположном кортикальном слое.
– В длинных костях должны быть созданы четыре точки надежной кортикальной фиксации с каждой стороны перелома (то есть, по крайней мере, два винта должны быть вкручены в каждый главный фрагмент, и, по крайней мере, три – в бедренную кость).
– Стабильность можно увеличить созданием тяги на винтах Шанца и путем сборки двухъярусной стержневой системы в продольной оси.
– При многоуровневых переломах возможно применение конструкции, перекидывающейся через сустав.
– В области перелома возможно применение техники фиксации кости.

и) Меры при специфических осложнениях. Инфекция раневого канала от винта: удалите винт Шанца, выполните кюретаж просверленного отверстия, введите новый винт в другом месте.

к) Послеоперационный уход после остеосинтеза переломов костей голени:
– Медицинский уход: ежедневная проверка выходных отверстий винтов и положения оси, возможен рентгенологический контроль.
– Активизация: сразу же, без перенесения веса на поврежденную конечность.
– Период нетрудоспособности: зависит от общей ситуации.

л) Этапы и техника остеосинтеза переломов костей голени:
1. Репозиция
2. Установка винтов Шанца
3. Направление сверления
4. Наложение внешнего фиксатора

1. Репозиция. Применение внешней фиксации показано в случаях обширного повреждения мягких тканей, при оскольчатых переломах или переломах с дефектами кости, а также при инфицировании несращенного перелома. Цель операции заключается во введении не менее двух винтов Шанца или стержней Штейнманна в каждый (главный) фрагмент.
Стержни Штейнманна используются для рамочных фиксаторов. В данном случае односторонняя фиксация иммобилизацией достигается введением двух винтов Шанца в каждом фрагменте.

2. Установка винтов Шанца. Винты Шанца вводятся под рентгенологическим контролем. Отверстие для винта предварительно просверливается через маленький разрез кожи, сверлами различных размеров (3,2 мм, 3,6 мм, 4,5 мм). Для достижения лучшей стабильности оказалось эффективным вкручивать винты Шанца под углом около 15° друг к другу.

3. Направление сверления. Сверление начинается на переднем крае большеберцовой кости и примерно на этом же уровне достигается противоположный кортикальный слой (а). После предварительного сверления винт Шанца вкручивается вручную с использованием стандартной техники (б). Проходить сквозь мягкие ткани следует только с одной стороны.

4. Наложение внешнего фиксатора. После вкручивания последнего винта может быть наложен фиксатор. Необходимо соблюдать осторожность для предотвращения смещения большеберцовой кости. При наличии обширного раздробления следует избегать как компрессии, так и дистракции.

Диафизы костей голени

Остеосинтез применяют только при неудачной закрытой репозиции отломков («невправимые»), а также у больных, отломки у которых не представляется возможным удержать в правильном положении под гипсовой повязкой («неудержимые»). Приступая к операции, следует иметь в виду вероятность как общих, так и местных (некроз кожи, нагноение) осложнений. Она может быть предпринята лишь тогда, когда имеется возможность точно сопоставить отломки, создать между ними тесный контакт и надежно обездвижить. Из-за частых осложнений к операции остеосинтеза на голени прибегают редко, руководствуясь строгими показаниями.

Хирургический доступ к большеберцовой кости.

Применяют передненаружный, передний, задневнутренний и задний доступы. Удобным для производства внутреннего остеосинтеза является передненаружный доступ. Большеберцовую кость на всех уровнях обнажают слегка дугообразным передненаружным разрезом длиной от 10 до 15 см. Ориентиром для нанесения разреза является гребень большеберцовой кости; начало и конец разреза должны находиться на гребне, а в средней части отстоять от него на 0,5— 1 см кнаружи.

Кожный лоскут при этом не формируют. Затем одним разрезом рассекают все ткани до кости (рис. 57). Надкостницу отслаивают на ограниченных участках — только на месте установления конструкции. Необходимо стремиться к тому, чтобы отломки как можно на большем протяжении были связаны с окружающими тканями.

Остеосинтез большеберцовой кости проводят на протяжении диафизарной ее части. При переломах в верхней трети длина центрального отломка должна быть не менее 8 см, а при переломах в нижней трети — не менее 10 см. Метод применяют при поперечных или близких к ним переломах, когда консервативным путем не удается сопоставить отломки или удержать их в правильном положении. Ввиду того, что оперативные вмешательства на голени часто осложняются некрозом тканей и вторичным нагноением, строго подходят к выбору показаний к применению этого метода.

Противопоказаниями являются общее тяжелое состояние пострадавшего (кровопотеря, шок и др.), наличие в области предполагаемой операции ссадин, гнойничковых заболеваний кожи. Внутрикостную фиксацию стержнем не следует применять при многооскольчатых переломах, когда не представляется возможным надежно обездвижить фрагменты.

Читать еще:  Моноартрит коленного сустава

Для выполнения операции необходимы: 1) стержни для фиксации большеберцовой кости; 2) однозубые крючки; 3) костные щипцы; 4) крючки для извлечения стержня; 5) насадка.

Применяют желобоватые стержни из набора «Остеосинтез». Длина необходимого стержня определяется путем измерения расстояния от места предполагаемого введения и до голеностопного сустава, что делают на здоровой ноге.

При переломах на границе верхней и средней трети в средней трети гвоздь вводят с проксимального отломка через метафиз большеберцовой кости или через площадку над бугристостью большеберцовой кости. 2-й способ введения не требует изгиба штифта, и он может быть большего диаметра. При переломах в нижней трети гвоздь лучше вводить через внутреннюю лодыжку. Целесообразно стержень вбивать через короткий отломок, что дает более надежную фиксацию.

При введении изогнутого стержня в костномозговую полость обездвиживание достигают фиксацией его в 3 точках, а при введении через площадку над бугристостью большеберцовой кости — по всему длиннику.

Введение стержня через метафиз большеберцовой кости.

Обезболивание внутрикостное. Место перелома обнажают передненаружным хирургическим доступом. Обнозубыми крючками приподнимают отломки; если есть интерпозиция мягких тканей, ее устраняют. Надкостницу на концах отломков стараются дополнительно не повреждать. Второй дугообразный разрез наносят над бугристостью большеберцовой кости длиной 3 — 4 см. Место для введения штифта выбирают на уровне бугристости, отступя от нее кнутри на 1,5 см. В этом месте продольно рассекают надкостницу, и в кортикальном слое просверливают канал, равный диаметру штифта, под углом 30° к длиннику кости. Такое направление канала обеспечивает правильное введение штифта.

Стержень вбивают в сделанный канал до выстояния его на 0,5 — 1 см из костномозговой полости центрального отломка. Отломки сопоставляют и удерживают в правильном положении костными щипцами. Стержень забивают в периферический отломок так, чтобы он выстоял на месте введения из кости на 1 см. В момент забивания стержня следят, чтобы не образовался диастаз между отломками (рис. 58, а).

Введение стержня через внутреннюю лодыжку.

Обезболивание внутрикостное. Передненаружным хирургическим доступом обнажают отломки. 2-й продольный разрез длиной 3 см проводят над внутренней лодыжкой. Сверлом в лодыжке делают канал под углом 30°, через который вводят гвоздь в периферический отломок, а затем и в центральный.

Введение стержня через площадку над бугристостью большеберцовой кости.

Операция выполняется по такому же плану, как и предыдущая. Различие состоит в следующем. Конечность сгибают в коленном суставе до 90°. Дугообразный разрез кожи делают от верхушки надколенника и до бугристости большеберцовой кости, после чего продольно рассекают связку надколенника, находят площадку над бугристостью большеберцовой кости, в которой по прямой линии и длиннику кости шилом делают отверстие в костномозговую полость. Через это отверстие забивают прямой стержень вначале в центральный, а затем в периферический отломки (рис. 58,б).

После операции на 10—12 дней (до снятия швов) конечность фиксируют двумя боковыми гипсовыми лонгетами, а затем гипсовой циркулярной повязкой до верхней трети бедра. При удовлетворительном общем состоянии больного на 2-е сутки на ограниченное время ему разрешают подниматься с помощью костылей. При условии достижения прочной фиксации отломков и при наличии их хорошего торцового упора через 3 — 4 нед после операции разрешают дозированную нагрузку на конечность.

Остеосинтез пластинками с предварительным сдавлением контрактором особенно показан с целью фиксации отломков в верхней и нижней третях большеберцовой кости, при отсутствии травматизации кожных покровов может быть применен и в средней трети.

При остеосинтезе отломков большеберцовой кости применяют пластины Анкина, Демьянова, Каплана — Антонова, Калнберза, Полякова, Сиваша, Ткаченко и др.
Делают передненаружный хирургический разрез длиной 12—15 см. Обнажают наружную поверхность большеберцовой кости. Кожу разрезают слегка дугообразным доступом, отступя от гребня большеберцовой кости на 0,5 см. Кожный лоскут не формируют. Продольно рассекают подкожную клетчатку и надкостницу, которую экономно отслаивают только в области установления пластинки. При фиксации отломков в верхней или нижней трети пластинки нагибают, придают им форму кости в этих местах или долотом выравнивают в отломках место для их постановки.

Пластинку устанавливают таким образом, чтобы центр ее находился на месте перелома. После остеосинтеза редкими кетгутовыми швами зашивают надкостницу, подкожную клетчатку. На кожу накладывают редкие шелковые или капроновые швы, чтобы не было ее натяжения.

Стабильный остеосинтез пластинками Ткаченко позволяет не применять внешней иммобилизации и через 3 нед после операции приступить к дозированной нагрузке на оперированную конечность (рис. 59).

Остеосинтез винтами применяют при косых и винтообразных переломах болыпеберцовой кости. Иногда во время операции выясняется, что невозможно фиксировать отломки 2 винтами из-за небольшого протяжения линии излома или наличия дополнительных трещин и осколков. В 1-м случае можно ограничиться фиксацией одним винтом, во 2-м — используют пластинку с дополнительным отверстием в центре. При этом после сопоставления отломков пластинку укладывают на большеберцовую кость. 1-й винт проводят через центральное отверстие, чем достигают фиксации отломков на месте перелома, а затем 6 винтами конструкцию закрепляют на центральном и периферическом отломках.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector